[事業者情報-民間紛争解決手続の業務に用いる名称]

[事務所-住所]

認証番号：[事業者情報-認証番号]
認証年月日： [事業者情報-認証年月日]

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事業者情報-氏名又は名称]

民間紛争解決手続の業務に用いる名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事業者情報-民間紛争解決手続の業務に用いる名称]

住所

[事業者情報-住所]

代表者氏名

[事業者情報-代表者氏名]

電話番号

[事業者情報-電話番号]

電子メールアドレス　　　　

[事業者情報-電子メールアドレス]

ホームページアドレス　　　　　

[事業者情報-ホームページアドレス]

認証紛争解決手続きの業務を行う事務所

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事務所-名称]

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

[事務所-住所]

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事務所-電話番号]

電子メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事務所-電子メールアドレス]

業務を行う日及び時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[事務所-業務を行う日及び時間]

１　紛争の分野・種類・範囲 (規則第9条第1項第1号)

[紛争の分野・種類・範囲]

２　手続実施者（調停人、あっせん人など）の選任方法 (規則第9条第1項第2号)

[手続実施者の選定方法]

３　手続実施者（調停人、あっせん人など）の職業・身分 (規則第9条第1項第3号)

[手続実施者の職業・身分]

４　通知・連絡の方法 (規則第9条第1項第4号)

[通知・連絡の方法]

５　手続の進め方 (規則第9条第1項第5号)

[手続の進め方]

６　手続を依頼する方法 (規則第9条第1項第6号)

[手続を依頼する方法]

７　被申立人が手続に応じるかどうかの確認方法 (規則第9条第1項第7号)

[相手が手続に応じるかどうかの確認方法]

８　提出された資料の保管、返還などの取扱方法 (規則第9条第1項第8号)

[提出された資料の保管、返還などの取扱方法]

９　当事者等の秘密の取扱方法 (規則第9条第1項第9号)

[当事者等の秘密の取扱方法]

１０　手続を終了させるための方法 (規則第9条第1項第10号)

[手続を終了させるための方法]

１１　報酬・費用の額や算定方法と支払方法 (規則第9条第1項第11号)

[報酬・費用の額や算定方法と支払方法]

１２　苦情の取扱方法 (規則第9条第1項第12号)

[苦情の取扱方法]

１３　取扱実績（統計） (規則第20条第5号)

○法第２０条に規定する事業報告書が提出された後に、報告のあった実績に基づいて掲載します。

※事業報告書は、認証紛争解決事業者の毎事業年度経過後３か月以内に法務大臣に提出されます。

○法第２０条に規定する事業報告書に基づく、認証取得後から昨年度末までの取扱実績は次のとおりです。※取扱実績の各項目等についての詳細は「認証申請・届出の手引」１２５頁以下を御参照下さい。

ア　認証紛争解決手続の受付件数（当期の状況）　（単位：件）
受付事件内訳
新受既済未済
[受付事件内訳-新受][受付事件内訳-既済][受付事件内訳-未済]
年度・期間
[年度・期間-head][年度・期間-value]
イ　認証紛争解決手続の類型別の内訳件数（当期の既済事件） （単位：件）
価格の別
60万円以下60万円超～
140万円以下		140万円超～
300万円以下		300万円超～
1000万円以下		1000万円超～
1億円以下		1億円超算定不能又は不明計
[価額の別-60万円以下][価額の別-60万円超〜140万円以下][価額の別-140万円超〜300万円以下][価額の別-300万円超〜1000万円以下][価額の別-1000万円超〜1億円以下][価額の別-1億円超][価額の別-算定不能又は不明][価額の別-計]
当事者の別代理人（法定代理人を除く。）の別
双方が法人一方が法人双方が個人計双方代理人一方代理人双方代理人なし計
[当事者の別-双方が法人][当事者の別-一方が法人][当事者の別-双方が個人][当事者の別-計][代理人の別-双方代理人][代理人の別-一方代理人][代理人の別-双方代理人なし][代理人の別-計]
終了事由の別
成立見込みなし双方の離脱一方の離脱その他小計不応諾計
[終了事由-成立][終了事由-見込みなし][終了事由-双方の離脱][終了事由-一方の離脱][終了事由-その他][終了事由-小計][終了事由-不応諾][終了事由-計]
ウ　認証紛争解決手続の類型別の手続実施者を選任した人数（当期の既済事件）　（単位：人）
手続実施者の別
計
エ　認証紛争解決手続（不応諾を除く。）の所要期間等　（当期の既済事件）　（単位：件）
所要時間件数
1月未満[所要時間-1月未満]
1月以上－3月未満[所要時間-1月以上−3月未満]
3月以上－6月未満[所要時間-3月以上−6月未満]
6月以上－1年未満[所要時間-6月以上−1年未満]
1年以上－2年未満[所要時間-1年以上−2年未満]
2年以上[所要時間-2年以上]
計[所要時間-計]
所要回数件数
1回[所要回数-1回]
2回[所要回数-2回]
3回[所要回数-3回]
4回[所要回数-4回]
5-10回[所要回数-5-10回]
11回以上[所要回数-11回以上]
計[所要回数-計]
手続実施方法件数
面談のみ[手続実施方法-面談のみ]
面
談
以
外		電話[手続実施方法-電話]
電子メール[手続実施方法-電子メール]
ファクシミリ[手続実施方法-ファクシミリ]
文書の送付[手続実施方法-文書の送付]
その他[手続実施方法-その他]
小計[手続実施方法-小計]